「失敗」を振り返る際の10の原因分析
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最近、失敗学という分野を知り、その視点の面白さに衝撃を受けました。
今回は失敗の１０の原因を紹介し、組織的に失敗（≒問題）を回避するための参考になればと思います。
失敗は誰にでも、どの組織にもあると思いますが、その原因は様々です。そして、その原因分析はあまり行われていないように思います。（自戒を込めて）
下図は失敗原因の分類と言われるもので失敗の原因を大きく１０個に分類しています。
面白いのは1の無知から10個目の未知まで個人に起因する原因から、組織的な原因までがうまく表現されている点だと思います。
それぞれについて簡単に説明しておきたいと思います。
⇒知識の不足など
2.不注意
⇒注意や用心の不足など
3.手順の不遵守
⇒決められた手順の無視など
4.誤判断
⇒誤った理解や間違った認知など
5.調査・検討の不足
⇒事前検討の不足など
6.制約条件の変化
⇒環境の変化など
7.企画不良
⇒特許や著作権などの権利の構築不良など
8.価値観不良
⇒異文化理解や世間の理解不足など
9.組織運営不良
⇒組織の硬直化、管理不良など
10.未知
⇒異常気象や未知の事象の発生など
同じような分類は医療系の分野でもインシデントの原因分析ということで下図のような分類があるようです。
画像参照先：https://resilient-medical.com/incident/cause-measures
また、インシデントの原因によってどのような対策を取るべきなのか、という対策についてもよくまとまっています。
画像参照先：https://resilient-medical.com/incident/cause-measures
チームでの振り返りとしての原因分析
ここまでの話を実際の仕事で活かすとすると、何か問題や失敗が起きたときにチームでの振り返りとして、１０の原因のどれによるもので、それに対してどのような対策を行うべきか？を考える際に利用可能だと思います。
特にそれが個人による原因が強いものだとしたときには上記で紹介した態度教育、知識教育、技能教育のどれで対応するのかを考える必要があると思います。
まとめ
いかがでしたでしょうか。「失敗」を振り返る際の10の原因分析、参考になれば幸いです。
